Διαφοροδιαγνωστικές ορέξεις, γείωμα και Feierabendmentalität

Αν τύχει ποτέ να βρεθείς ανάμεσα σε παρεάκι γιατρών της Γερμανίας, ένα από τα κλασικά θέματα συζήτησης είναι η έλλειψη ενός εκπαιδευτικού περιβάλλοντος, όπως το φανταζόμασταν τουλάχιστον όταν ως φοιτητές λέγαμε “αυτός έχει κάνει ειδικότητα στο εξωτερικό”. Οι Γερμανοί ακολουθούν ganz gern τα κουτάκια τους και τη γραφειοκρατία τους, συζήτηση διαφοροδιαγνωστικού περιεχομένου που να ξεφεύγει από τις 3-4 βασικές διαγνώσεις δε γίνεται σχεδόν ποτέ ενώ εκπαίδευση συχνά περιορίζεται στις απόψεις που θα ανταλλάξεις με συναδέλφους.

Όπως έχω πει, δουλεύω σε μονάδα Εθισμών. Στην ομάδα μου ήρθε πριν λίγες ημέρες ένας καινούργιος ασθενής, περίπου στα 20, με βασικό πρόβλημα τη χρήση μεγάλης ποσότητας χασίς, κατάχρηση αλκοόλ, παρορμητικότητας και επιθετικότητας στα πλαίσια της χρήσης ουσιών. Τον παρατηρούσα στις ομάδες και ήταν συνέχεια ανήσυχος, μιλούσε συνεχώς με το διπλανό του και έδειχνε να μην είναι ιδιαίτερα συγκεντρωμένος. Διάβασα λίγο το ιστορικό του. Στο σχολείο είχε κακούς βαθμούς, ξεκίνησε μια εκπαίδευση ως κηπουρός (στη Γερμανία για όλα χρειάζεται κάποια εκπαίδευση) αλλά τη σταμάτησε. Επειδή τον τελευταίο καιρό παρακολουθώ μέσω του coursera.org  ένα μάθημα για το ADHD από το UPenn, αμέσως μου μπήκε στο μυαλό η υποψία για τη διάγνωση. Κοίταξα το σημείωμα της γιατρού που έκανε την εισαγωγή, και συμπτωματικά έγραφε “Verdacht auf ΑDHS”, και μάλιστα πρότεινε μετά τη θεραπεία να παραπεμφθεί σε ειδικό κέντρο σε μεγάλη πόλη κοντά στο νοσοκομείο μας, για να τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση. Στην επίσκεψη λοιπόν με τον Oberarzt και την υπεύθυνη ψυχολόγο του τμήματος, ρώτησα τον ασθενή αν είχε τεθεί κάποια διάγνωση για ADHD στο παρελθόν και ο ασθενής μου επιβεβαίωσε ότι είχε όντως τη σχετική διάγνωση και όταν το ρώτησα αν είχε πάρει φάρμακα για αυτό, μου απάντησε πως ο πατέρας του είχε αποφασίσει κατά.  Ο επιμελητής μου τότε ούτε λίγο ούτε πολύ είπε στον ασθενή ότι τα φάρμακα αυτά δεν είναι καλά και ότι για αυτό το πρόβλημα υπάρχουν και άλλοι τρόποι αντιμετώπισης. Εκείνη τη στιγμή μου φάνηκε εντελώς λάθος να δώσουμε σε έναν ασθενής με ψυχιατρική πάθηση  το μήνυμα ότι ένα ψυχιατρικό φάρμακα είναι κακό και πετάχτηκα, ίσως με ασέβεια απέναντι στον Oberarzt και εξαρτάται από την περίπτωση, ότι κάποιοι ασθενείς επωφελούνται περισσότερο από άλλους και ότι όπως και να ‘χει είναι σημαντικό να ξέρουμε, αν η διάγνωση ισχύει ή όχι.

Μόλις ο ασθενής έφυγε ξεκινήσαμε μια κουβέντα και ανέφερα τις ενστάσεις μου. Ξεκίνησα να λέω ότι κάνω αυτό το course για το ADHD, σύμφωνα με το οποίο ο επιπολασμός της νόσου είναι αρκετά συχνότερος από όσο νομίζουμε, και θα πρέπει να το λαβουμε υπόψιν, από τη στιγμή που όλοι αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλή πιθανότητα κατάχρησης ουσιών. Ο Oberarzt μου, που γενικά το θεωρούσα πολύ σωστό επαγγελματία, ούτε λίγο ούτε πολύ με γείωσε κανονικά. Αναφέρθηκε υποτιμητικά στους Αμερικάνους και τις έρευνες τους, λέγοντας μου ότι απλά θέλουν να πουλάνε φάρμακα (η αίσθηση της γερμανικής ανωτερότητας που υποβόσκει, ακόμη και αν δεν έχει σχέση με ακροδεξιές αντιλήψεις). Και οι 2 τους μου επισήμαναν ότι το πρόβλημα του ασθενούς είναι η χρήση ουσιών, η παρορμητικότητα του και η έλλειψη κινήτρου να αλλάξει κάτι στη ζωή του. Η ψυχολόγος μου ανέφερε ότι έχει συνολικά προβληματική ψυχοκοινωνική ανάπτυξη. Επισήμαναν κάποια εύστοχα σημεία, όπως το ότι το Ritalin ή το Meddikinet, τα φάρμακα εκλογής δηλαδή για το ADHD, είναι παράγωγα της αμφεταμίνης, που είναι ναρκωτικό και επομένως θα ήταν λάθος να του δώσουμε ένα φάρμακο το οποίο θα μπορεί να καταχραστεί. Επιπλέον, αν δεν μείνει “καθαρός” από ουσίες ούτε διάγνωση μπορούμε να θέσουμε, ούτε ψυχοθεραπείες μπορεί να κάνει, που είναι η βάση της αντιμετώπισης του ADHD. Όλα αυτά σωστά. Επειδή όμως το ADHD χαρακτηρίζεται ως κυρίως από “παρορμητικότητα”, “κακή ψυχοκοινωνική ανάπτυξη” αν μείνει χωρίς θεραπεία και κατάχρηση ουσιών, εγώ συνέχισα να επιμένω πως ακόμη και αν δε πάρει φάρμακα, θα πρέπει να το λάβουμε σοβαρά υπ’ όψιν και να προγραμματίσουμε την περαιτέρω διαγνωστική διαδικασία, όπως είχε προτείνει η γιατρός που του έκανε εισαγωγή, γιατί διαφορετικά δε μπορούμε να έχουμε καλή πρόγνωση. Η φράση μου πέρασε στο ντούκου. Η ψυχολόγος της παρέας, με την εμπειρία της και τις επικοινωνιακές της ικανότητες είπε ότι κατά την άποψη της τίθεται θέμα “διαταραχής προσωπικότητας”, αναφέροντας και πάλι την παρορμητικότητα και την “ανωριμότητα”, ενώ ο επιμελητής μου καταπιάστηκε από τη λέξη “ανωριμότητα”, συμφωνόντας μαζί της. Εγώ άφησα τελικά το θέμα να πέσει.
Παρόλα αυτά ήμουν αρκετά εκνευρισμένος με τη στάση τους, για πολλούς και διάφορους λόγους. Πρώτα από όλα μου φαίνεται εντελώς αντιεπιστημονικό να αδιαφορεί κανείς για μια νόσο με αποδεδειγμένο νευροβιοχημικό υπόβαθρο και συσχέτιση με την κατάχρηση ουσιών και να το εξηγεί λέγοντας ότι ο ασθενής είναι “ανώριμος”, δηλαδή ότι ακριβώς λένε δάσκαλοι και γονείς για τα παιδιά με ADHD. Επιπλέον η όλη κουβέντα ήταν αρκετά αποθαρρυντική για μένα ως νέο γιατρό : μεγάλο κομμάτι της δουλειάς μου είναι γραφειοκρατία και τυφλοσούρτες. Όταν ξοδεύω σημαντικό μέρος του ελεύθερου μου χρόνου σε επιμορφώσεις, τις οποίες ενδεχομένως και να όφειλε το νοσοκομείο να τις προσφέρει, και προσπαθώ να επισημάνω επιπλέον παράγοντες που μπορεί να μας διαφύγουν, θέλω να μπορώ να κάνω 5 λεπτά επιστημονική κουβέντα και όχι να μου υποδεικνύουν "να προσέχω τι διαβάζω, γιατί υπάρχουν συμφέροντα”.

Το παραπάνω γεγονός δεν είναι κάτι μεμονωμένο, αλλά είναι κομμάτι ενός γενικότερου προβλήματος στη Γερμανία. Στη χώρα αυτή υπάρχει έντονη πίεση στα νοσοκομεία από το νόμο και τις ασφαλιστικές. Ο γιατρός πρέπει να καταγράφει το καθετί που κάνει και όλα καταγράφονται ψηφιακά και είναι οφείλουν να είναι διαθέσιμα κάθε στιγμή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το μεγαλύτερο μέρος της δουλειάς του γιατρού στη Γερμανία να είναι η γραφειοκρατεία,  ακόμη και αν μιλάμε για ιδιώτη. Ο γιατρός εδώ πρακτικά είναι διεκπεραιωτής, είναι μια μηχανή που πρέπει να αντιμετωπίζει σε ένα βασικό επίπεδο το τρέχον πρόβλημα του ασθενούς και να οργανώσει τη μετέπειτα θεραπεία του. Μια παθολογική πτέρυγα για παράδειγμα έχει αλλάξει σε μια βδομάδα όλους τους ασθενείς της. Επιπλέον, η διοίκηση του εκάστοτε νοσοκομείου περιμένει από εσένα να κάνεις τη δουλειά σου όντως του ωραρίου, ακόμη και αν το νοσοκομείο είναι υποστελεχωμένο, δηλαδή πάντα. Αυτός που κάθεται παραπάνω στη δουλειά, θεωρείται αναποτελεσματικός. Ο Γερμανός δε θα κάτσει να εργαστεί αμισθί, αντίθετα θα πρέπει να ιεραρχήσει τα καθήκοντα του, να ολοκληρώσει τα πιο σημαντικά και να αφήσει τα υπόλοιπα. Παρότι η λογική της ιεράρχησης και αξιολόγησης του τι είναι επείγον και τι όχι είναι χρήσιμη, έχει το αποτέλεσμα οι περισσότεροι γιατροί εδώ να είναι τελείως απρόθυμοι να κάνουν οτιδήποτε ξεφεύγει από τη ρουτίνα τους ενώ πράγματα που σε εμάς θα φαίνονται ασήμαντα, τα παίρνουν πολύ προσωπικά και τα ερμηνεύουν ως αδιαφορία της διοίκησης προς το πρόσωπο τους και τη  δουλειά τους. Δε λέω ότι δεν υπάρχουν καλοί γιατροί ή geeks Oberärzte, που γουστάρουν να σου εξηγήσουν ότι τους ρωτήσεις. Το θέμα είναι τα κίνητρα σου να εξελιχθείς και να γίνεις καλύτερος σα γιατρός είναι λιγότερα. Αν η δουλειά μου κρίνεται σε μεγάλο βαθμό από το πόσο καλά αντιμετωπίζω τη χαρτούρα, θα ασχοληθώ πιο πολύ με αυτή γιατί εξαρτάται μόνο από εμένα και όχι με την πολυπλοκότητα του ασθενούς.

Όλο αυτό εγώ το έχω ονομάσει “die Feierabendmentalität”, δηλαδή “η νοοτροπία του σχολάσματος”. Με αυτό θέλω να περιγράψω μία νοοτροπία που συνεπάγεται μια σειρά συμπεριφορών κατά την ώρα της δουλειάς που δεν θα  επιτρέψουν σε κάποιον εξωτερικό παρατηρητή να σου προσάψει ευθύνες, αν κάτι πάει στραβά. Μια αμυντική αντιμετώπιση των πραγμάτων που σου επιτρέπει να μη ξανασκεφτείς τη δουλειά από τη στιγμή που θα τελειώσει η εργασία σου, ώστε να μπορείς να χαρείς το απόγευμα σου.

Ίσως να είμαι και υπερβολικός...Υπό αυτό το πρίσμα όμως είναι μάλλον σαφές γιατί κανείς δε συμμερίζεται τις διαφοροδιαγνωστικές μου ορέξεις.